Datos Personales
Tipo de Persona
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Natural
Jurídico
Cédula de Identidad
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Nombre
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Fecha de Nacimiento
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Apellido
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Estado Civil
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Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro
Sexo
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Masculino
Femenino
Profesión
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Abogado
Administrador
Comerciante
Contador
Docente
Estudiante
Ingeniero
Lic. Cs. Políticas
Lic. Economía
Médico
Profesional en Sistemas
Otros
RIF
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Nombre de la Empresa
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Nombre Contacto
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Tipo de Empresa
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Agencia Publicitaria
Agrícola/Ganadería
Automotores/Autopartes
Banco
Comercio mayorista
Comercio minorista
Construcciones
Electrónicos
Export/Import
Imprenta/Editoriales
Servicios varios
Transporte
Otros
Apellido Contacto
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Estado
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Distrito Capital
Amazonas
Anzoategui
Apure
Aragua
Barinas
Bolivar
Carabobo
Cojedes
Delta Amacuro
Falcón
Guárico
Mérida
Miranda
Monagas
Nueva Esparta
Portuguesa
Sucre
Táchira
Trujillo
Vargas
Yaracuy
Zulia
Lara
Valle del Cauca
Teléfono Primario
*
(
)
Dirección Completa
*
Teléfono Secundario
(
)
Teléfono Móvil
(
)
Correo Electrónico
*
Tipo de Servicio
Modelo del Vehículo
*
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Signo GLI
Lancer 1.6
Lancer 1.8
Lancer 2.0
Montero Dakar
Montero Sport
Montero Limited
Galant SE
Canter 649 D
Canter 659
Panel L300
Signo PLUS
FH-217
FK-617
FV-515
Lancer 2005
Grandis
Montero Limited
M. Limited 3Pta
Limited 3 Ptas.
FK - 617
FM - 657
FV - 517
Signo GLI
Signo Plus
Signo Taxi
Lancer 1.6 M
Lancer 1.6 A
Lancer 2.0 M
Lancer 2.0 A
Lancer Evolutio
Grandis
Montero Sport 4
Montero Sport 4
Outlander
Montero Dakar
Montero Limited
Montero Limited
Panel L300
Canter 649 D
Canter 659 TD
Placa
*
Revisión general por garantía
Revisión general por kilometraje
5000
10000
20000
Kilómetros
Mantenimiento preventivo
5000
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
Kilómetros
Revisión específica
Frenos
Latonería/Pintura
Entonación
Fecha en que desea la cita
Información Adicional
Si no encuentra el tipo de servicio que desea, favor especifíquelo aquí: